Het zorgstelsel is sinds enige tijd onderhevig aan een reeks van wijzigingen. Vanaf 1 januari 2015 wordt de organisatorische inrichting van ziekenhuizen drastisch gewijzigd. Zo is de medisch specialist vanaf het nieuwe jaar niet meer zelfstandig bevoegd om rechtstreeks aan de zorgverzekeraar te declareren. Daarnaast kunnen medisch specialisten, om hun status als ondernemer te behouden, zich niet meer verenigen met vakgenoten in een maatschap op de manier zoals dat vóór 1 januari 2015 gebruikelijk is. Dit verandert de verhouding tussen het ziekenhuis en de medisch specialist, waardoor de medisch specialist zijn vrijheid aanzienlijk ingeperkt ziet worden. In deze bijdrage wordt bekeken hoe de positie van de medisch specialist verandert vanaf de aankomende jaarwisseling.
Tot 1 januari 2015 kunnen medisch specialisten gezien worden als aparte en vrijgevestigde spelers in het zorgstelsel. Een reden hiervoor is dat medisch specialisten bevoegd zijn om hun eigen honorarium rechtstreeks te declareren aan de zorgverzekeraar of patiënt, naast de kosten die het ziekenhuis in rekening brengt. Daarnaast is de medisch specialist vrij om zijn beroep als solist of met vakgenoten in een maatschap uit te oefenen. De overstap naar integrale tarieven houdt in dat de kosten van de behandeling en het honorarium van de medisch specialist als één tarief door het ziekenhuis in rekening worden gebracht. Hierdoor verliezen medisch specialisten het recht om zelfstandig hun honorarium te declareren. Medisch specialisten worden afhankelijk van het ziekenhuis voor de onderhandeling over hun honorarium, waardoor zij afspraken moeten maken met het ziekenhuis over hun inkomensdeel. Het verlies van het zelfstandig declaratierecht heeft bovendien fiscale gevolgen doordat medisch specialisten hun status als fiscaal ondernemer dreigen te verliezen.
De gedachte om medisch specialisten en het ziekenhuis als één geheel te zien wordt ook toegepast op de organisatiestructuur van ziekenhuizen. Zoals gezegd, organiseren medisch specialisten zich veelal in een maatschap voor beroepsbeoefenaren op hetzelfde medische gebied. Om vanaf 1 januari 2015 de ondernemersstatus te kunnen behouden, dienen medisch specialisten de structuur van de onderneming anders te organiseren. Medisch specialisten worden drie verschillende manieren geboden om hun beroep voort te zetten. Naast de mogelijkheid om in loondienst te gaan, bestaan twee organisatiemodellen waarmee, onder omstandigheden, het ondernemerschap van medisch specialisten behouden blijft.
Alvorens in te gaan op de twee organisatiemodellen, wordt eerst de mogelijkheid besproken dat medisch specialisten in loondienst gaan bij het ziekenhuis. De individuele medisch specialist gaat hiervoor een arbeidsovereenkomst aan met het ziekenhuis. Logischerwijs is de medisch specialist in dit geval geen ondernemer meer, aangezien hij zijn praktijk overdraagt aan het ziekenhuis. Door deze overdracht verkrijgt het ziekenhuis ook de goodwill van de maatschap. Het mislopen van goodwill en het verlies van fiscale voordelen voor ondernemers weerhoudt medisch specialisten mogelijk om te kiezen voor een arbeidsovereenkomst. Om de verloren goodwill van de praktijk van een medisch specialist enigszins te compenseren is er een compensatieregeling opgesteld. Deze regeling houdt in dat medisch specialisten onder bepaalde voorwaarden een financiële compensatie kunnen krijgen uit een transitiefonds. Deze compensatie loopt maximaal op tot €100.000,-.
Naast de mogelijkheid om in loondienst te treden bij het ziekenhuis, zijn er door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) twee modellen uitgewerkt waarbij de medisch specialist zijn status als (fiscaal) ondernemer kan behouden. Beide modellen worden opgesplitst in een transparant en niet-transparante variant. Het samenwerkingsmodel kan bestaan uit een fiscaal transparante ‘specialistenmaatschap’, waarin alle vakgroepmaatschappen verenigd zijn. Deze maatschap sluit, als medisch specialistisch bedrijf, een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. Bij de niet-transparante vorm sluit een BV een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. De medisch specialisten zijn, bijvoorbeeld via een persoonlijke holding, aandeelhouder van de BV. Om het samenwerkingsmodel goed te laten functioneren is het van belang dat er goede afspraken worden gemaakt over de onderlinge verantwoordelijkheden.
Bij het participatiemodel gaan de medisch specialisten actief participeren in het ziekenhuis. Bij de transparante variant wordt de door de medisch specialisten gedreven onderneming ingebracht in een vennootschap onder firma (VOF). Naast de medisch specialisten, die zich verenigen in een specialistenmaatschap, zal ook het ziekenhuis in de vorm van een stichting deel uitmaken van de VOF. Het niet-transparante participatiemodel heeft een vergelijkbare constructie, alleen is er sprake van andere rechtsvormen. In dit geval brengen de individuele medisch specialisten hun onderneming in in een persoonlijke holding vennootschap. Deze holding wordt op zijn beurt lid van een coöperatie. De coöperatie verkrijgt een aandelenbelang in het ziekenhuis dat gedreven wordt door een BV. Het voormalige ziekenhuis, zoals dat voorheen bestond in de vorm van een stichting, wordt ook aandeelhouder van de nieuwe ziekenhuis-BV.
Door een reorganisatie naar één van de twee bovenstaande modellen is de medisch specialist nog niet zeker van een status als fiscaal ondernemer. Van belang is dat de medisch specialist, net als andere ondernemers, daadwerkelijk ondernemersrisico loopt. Dit wordt per individueel geval aan de hand van de feiten en omstandigheden getoetst. Omstandigheden die bijdragen aan de vaststelling dat een medisch specialist gezien moet worden als ondernemer kunnen zijn of en hoeveel kapitaal er geïnvesteerd is, het aantal werknemers dat in dienst is en in welke mate de medisch specialist een aansprakelijkheidsrisico loopt. Medisch specialisten kunnen het door hen gekozen model voorleggen aan de belastingdienst om zekerheid te krijgen over het behoud van het ondernemerschap.
Volgens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en een peiling van de Nederlandse Zorgautoriteit wordt slechts in een beperkt aantal gevallen gekozen voor een overstap van alle medisch specialisten naar een dienstverband. Ook het participatiemodel is (nog) niet populair. Tot op heden kiezen de meeste ziekenhuizen voor het samenwerkingsmodel. Met het invoeren van de integrale bekostiging wordt getracht om de kwaliteit en doelmatigheid van zorginstellingen te waarborgen. Gelijkgerichtheid van de medisch specialisten en het ziekenhuis wordt hierbij van groot belang geacht. Er bestaat echter nog steeds onzekerheid over de criteria die de belastingdienst in aanmerking zal nemen bij het toetsen of een medisch specialist in de nieuwe organisatiemodellen als ondernemer aangemerkt wordt. Ondanks dat de medisch specialist onder omstandigheden ondernemer kan blijven, lijkt het tijdperk van de ‘vrij’ gevestigde medisch specialist door de toegenomen afhankelijkheid van het ziekenhuis voorbij.
Bronnen:
Brief Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch specialisten, 17 december 2013.
Brief Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 18 december 2013, nr. 184690-115598-CZ.
Brief Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 31 oktober 2014, nr. 682971-128729-CZ.